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意外伤害险咋不包括牙齿?

互联网 2022-01-21 20:09:28

原标题:意外伤害险咋不包括牙齿?

市民王女士向行风热线反映说,她家孩子在学校不小心把两颗门牙摔坏了,保险公司给赔付了受伤后的牙齿清创及加固费用。由于伤情严重,孩子成年后可能面临牙齿镶复或种植,这部分费用保险公司答复说依照条款不予理赔,王女士则认为保险公司应当理赔。详细情况请听记者灵毓的报道。

王女士的儿子今年9岁,上小学以来,王女士每年都在学校给孩子购买100元的学生儿童意外伤害保险,承保单位是中国人寿保险公司,保险责任为一年。今年四月,孩子在学校与同学玩耍时不小心摔到了两颗门牙,受伤后孩子奶奶带孩子到医院做了牙齿清创和加固,花费了五百多元。保险公司对这部分费用进行了理赔。

【王女士录音:我儿子今年四月份的时候在学校把牙卡了,当时我没在家,奶奶带着去医院了,不知道那么严重,医院就给做的牙套,费用花了五百多块钱。医院说后期观察,当时没想到牙齿会断,就到保险公司报了就完事了。】

一段时间后,孩子到医院复查牙齿,检查发现两颗门牙牙根都断了,由于孩子年龄较小,牙根当时只发育了三分之一,现在受到这么大的损伤,医生告诉王女士,只能尽量保住这两颗牙,争取占着位置,不让其他牙齿长畸形,等成年之后再做牙齿种植或镶复。成年之后做牙的这部分费用,王女士到中国人寿要求理赔,但中国人寿保险公司鸡西分公司的工作人员答复说,这部分费用不能理赔。

【王女士录音:报完之后了这孩子的牙到近期去复查的时候,医院说牙齿可能是牙根折了,说这牙不再发育了,卡过的牙等着成人之后就得种植也好或者镶也好,就得重新弄,我们就去保险公司找,保险公司说这个事情不予理赔。】

王女士认为,孩子成年后做种植牙也是因为这次意外导致的,既然买了意外伤害保险,就应该赔付到底。保险条款中有关于意外导致身体某一部分受到伤害予以理赔的约定,牙齿也是身体的一部分,就应当理赔。

【王女士录音:它后面有一条就是人体意外伤害导致身体某个部分受伤害在理赔之内,那你说牙齿不是身体一部分吗,这牙齿我不是七老八十,不是特意买个意外伤害因为我牙齿有问题我去找你,不是这样,孩子牙是因为遭受意外了才导致这样的,然后他现在不给赔。】

那么,保险公司不予理赔的依据是什么呢?记者联系了中国人寿保险公司鸡西分公司客服中心经理李宝华。她解释说,对王女士家孩子未来做种植牙或镶牙的费用不理陪是根据保险条款执行的。

【李宝华录音:它这一条我给您念一下,被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复是免除责任的。】

李宝华解释说,因为种植牙和镶牙等牙齿修复费用根据使用的材料不同,费用有很大差异,从几千元一颗牙到几万元一颗牙不等,所以,不管是中国人寿保险公司,还是其他保险公司,都不会将种植牙和镶牙列入意外伤害理赔范围内。而孩子刚受伤时到医院的处置和牙齿加固费用,保险公司已经理赔到账了。

【李宝华录音:他孩子是在2018年4月12日的时候卡伤,当时她是在4月17号到我们公司来申请理赔的,我们在4月20号的时候理赔金就已经到账了。她当时提供的是摔伤小牙外伤,上唇擦伤上唇挫伤,按照她当时提出的理赔申请,我们公司就于2018年的4月20日根据该保险合同约定给付了合理赔偿。】

既然孩子未来做种植牙的费用不能理赔,王女士要求中国人寿保险公司鸡西分公司出具一份正式的拒付通知书,但得到的只是一张打印版的情况说明。对此,李宝华解释说,当客户提供了相关票据而保险公司不能赔付时,要把所有票据信息录入系统,生成中国人寿保险公司统一格式的拒付通知书,现在王女士家孩子外伤治疗费用已经理赔完成了,后续种植牙还没有进行,不能提供付费收据,所以系统无法生成正式格式的拒付通知书,只能出具一份情况说明。

那么,中国人寿保险公司鸡西分公司的答复合理吗?记者联系了中国保监会鸡西保险协会秘书长苗世军。他答复说,保险公司按照条款进行理赔是合理的,如果王女士对保险合同条款有异议也可以走法律程序起诉保险公司。

编辑:春林 包伟平

编审:王 勇返回搜狐,查看更多

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